Fiche d’inscription aux examens DELF-DALF
	
	CENTRE D'EXAMEN DE :                                (CENTRE DE l’UNIVERSITE D’ETAT DE KOUBAN)
CODE SESSION :  
DATE DE L'EXAMEN :
EXAMEN :  □ A1     □ A2    □ B1    □ B2     □ C1    □ C2

Pour les niveaux C1 et C2 uniquement, préciser la catégorie :
□ Lettres et sciences humaines (LSH)		□ Sciences (Sc)

Внимание: написание вашей фамилии и имени должно соответствовать написанию в вашем заграничном паспорте, изменения в международном дипломе не возможны.

Attention : l'orthographe de vos noms et prénoms ci-dessous doivent impérativement correspondre à celle du passeport international – aucune modification sur le diplôme international Delf-Dalf ne sera possible.

	Civilité :      □ Mademoiselle          □ Madame        □ Monsieur

NOM / Фамилия (majuscules) : 																	

PRENOM / Имя (majuscules) :																

né(e) le / дата рождения:		
à / место рождения: 				
pays / cтрана:
nationalité / гражданство: 				 
adresse / aдрес: 			
code postal / почтовый индек: 		
ville / город: 				
e-mail:         
tél. / телефон: 	                  
Tarif inscription (en roubles) / Цена (в рубляx) :                        

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Убедительная просьба прийти на экзамен за 10 минут до начала, имея при себе ручку и паспорт.

Merci de vous présenter au moins 10 minutes avant le début des épreuves avec un stylo et une pièce d'identité (passeport international ou autre).